学生姓名 性别 族别 出生年月 班级 家庭住址

　　家长姓名 联系电话

　　我自愿申请到堰塘中学学生宿舍住宿，遵守宿舍管理的一切规章制度，听从宿管老师的分工安排，尊敬师长，不在宿舍内外大小便，不攀爬窗户、阳台、扶梯、水塔;不从窗户往外倒脏水、扔垃圾，不带管制刀具、棍棒及易燃、易爆物品进入宿舍;不私自拆接宿舍内的电器，不私自安接电路和使用电器。

　　入住以后，讲究卫生，随时保持宿舍内清洁，并定期对走廊、过道、楼梯、洗漱间进行清理和打扫，定期擦试门窗、玻璃等。并且随时注意不出安全事故。

　　进宿舍，爱护公共财物，损坏照价赔偿，并保管好自己的财物，财物被盗自己负责。

　　住校期间，如果不遵守纪律，不按时作息，出现任何不安全事故，均由本人负责。

　　住校学生如有既往病史的，要自备应急药品，否则出现意外，自己负责。

　　如违反学校管理的有关规章制度，则自己搬出学校宿舍，另找住处。

　　以上各条，如学生本人和家长无意见，则签字后方可入住。

　　学生本人签字：

　　学生家长签字：

　　x年九月一日