中心小学：

　　申请人： ，现年x岁，就读x年级。因本人每天在学校与家之间往返需要花费大量的时间，出于安全方面的考虑，也为了能更好的把精力集中于学习上，特此提出申请：20xx年春学期在学校住宿。

　　本人自愿申请在校住宿，并保证做到自觉遵守学生宿舍管理的各项要求、各项规章制度，保证住宿期间用水用电取暖安全，保证在寝室内活动、学习、就寝的自身安全， 希望老师能够给予批准，并自愿承诺以下几点：

　　一、自愿提出申请，经家长和班主任同意后报学校领导审批后方可在学校住宿。

　　二、自觉遵守《小学学生寝室管理规约》及有关规章制度，做到遵守纪律，爱护公物，讲究卫生，损坏公物自愿照价赔偿。

　　三、假期间不得在校住宿，否则，发生一切安全事故由学生本人负责。

　　四、服从学生寝室管理的住宿调配和纪律管理。

　　五、住校学生本人若患有疾病（包含心理疾病），必须做到提前告知班主任，若班主任有事，则告知任何老师，若突发身体不适，第一时间告知班主任或学校任何老师，并主动配合就诊，确保安全。

　　申请人：

　　20xx年xx月xx日