尊敬的学校领导：

　　本人_____，性别_____，_____学校_____年级_____班学生，因_______________原因，经家长同意，特申请到校晚自习。

　　在校晚自习期间，本人保证如下：

　　1、本人在校晚自习的时间从_____年_____月_____日起开始。

　　2、本人保证在校晚自习期间，严格遵守学校的相关作息时间，按时上课，做到不旷课，不迟到，不早退。

　　3、本人保证严格遵守学校制度，并加强自身安全防范。如果在校晚自习期间，出现抽烟、喝酒、赌博、打架等不良现象(由本人主动引起)，将取消到校晚自习的申请。

　　4、本人家长保证遵守学校的要求：承诺每天晚自习必须接送孩子往返学校，并保证路上的安全。如有意外发生(包括因此产生的纠纷、人身安全、影响学习等)均由本人及本人家长负责，学校不承担任何责任。

　　此致

　　敬礼！

　　申请人:

　　家长(监护人):

　　20xx年xx月xx日